ท้องผูก

ท้องผูก หมายถึง อาการของการไม่ถ่ายอุจจาระติดต่อกันอย่างน้อย 3 วัน ขึ้นไป หรือมีจำนวนครั้งการถ่ายอุจจาระน้อยกว่า 3 ครั้ง/สัปดาห์ ขึ้นไป หรือการถ่ายอุจจาระมีลักษณะอุจจาระเป็นก้อนเล็ก แข็ง และแห้ง ขณะถ่ายอุจจาระจะมีอาการเบ่งอุจจาระนานผิดปกติ รู้สึกเจ็บขณะถ่าย และรู้สึกว่าถ่ายอุจจาระไม่หมด

เกณฑ์การประเมินภาวะท้องผูกของ Rome II criteria คือ
1. ต้องเบ่งอุจจาระมากขณะอุจจาระ มากกว่า 1 ใน 4 ครั้ง ของการถ่ายอุจจาระ
2. อุจจาระมีลักษณะเป็นก้อนหรือเม็ดแข็ง มากกว่า 1 ใน 4 ครั้ง ของการถ่ายอุจจาระ
3. รู้สึกถ่ายอุจจาระไม่หมด มากกว่า 1 ใน 4 ครั้ง ของการถ่ายอุจจาระ
4. รู้สึกถ่ายอุจจาระออกยาก มากกว่า 1 ใน 4 ครั้ง ของการถ่ายอุจจาระ
5. มีการใช้นิ้วช่วยในการขับถ่าย มากกว่า 1 ใน 4 ครั้ง ของการถ่ายอุจจาระ
6. มีจำนวนครั้งการถ่ายอุจจาระน้อยกว่า 3 ครั้ง/สัปดาห์

ประเภทของภาวะท้องผูก
แบ่งตามสาเหตุ
1. ภาวะท้องผูกขั้นปฐมภูมิ (primary constipation)/ประเภทที่เกิดเองโดยไม่มีรอยโรค
เป็นสาเหตุที่ทำให้เกิดโรค ได้แก่ รับประทานอาหารที่มีเส้นใยน้อย, ไม่ถ่ายอุจจาระทันทีที่ปวด, ออกกำลังกายน้อย และสภาพจำกัดหรือความไม่คุ้นเคยของสถานที่ขับถ่าย เช่น ห้องน้ำไม่มีที่นั่งถ่าย ห้องน้ำไม่มีน้ำล้างหรือกระดาษชำระ ห้องน้ำไม่สะอาด เป็นต้น ภาวะจำกัดของน้ำดื่ม เช่น พื้นที่ทะเลทรายที่ขาดน้ำ และภาวะจำกัดน้ำดื่มของผู้ป่วยบางราย

2. ภาวะท้องผูกขั้นทุติยภูมิ (secondary constipation)/ประเภทที่เกิดจากโรค
– ความผิดปกติของลำไส้ เช่น เนื้องอกในลำไส้ ผนังลำไส้อักเสบ ไส้เลื่อน เป็นต้น
– ลำไส้ใหญ่มีการเคลื่อนไหวผิดปกติ เช่น ในรายที่เป็นโรค Hirschsprung ที่หูรูดชั้นในของทวารหนักไม่สามารถที่คลายตัวได้ตามปกติ
– ความผิดปกติทางจิต เช่น ภาวะซึมเศร้า ความเครียด และโรคจิตเภท เป็นต้น
– โรคทางระบบประสาท เช่น อัมพฤกษ์ และอัมพาต
– ความผิดปกติของต่อมไร้ท่อ เช่น โรคคอพอก และโรคเบาหวาน เป็นต้น
– การได้รับยาบางชนิด เช่น ยาโคเดอิน ยากลุ่มที่มีฤทธิ์แอนติโคลิเนอร์จิคส์ ยากล่อมประสาท ยาลดกรดในกระเพาะอาหาร ส่วนยาพวกบาร์บิทูเรทส์ และยาขับปัสสาวะจะทำให้เกิดภาวะสูญเสียน้ำจนทำให้เกิดภาวะท้องผูกตามมา

แบ่งตามลักษณะการขับถ่ายอุจจาระ
1. ถ่ายลำบาก และเจ็บปวดขณะถ่าย
เป็นภาวะท้องผูกที่เกิดจากพฤติกรรมการขับถ่ายที่ไม่ดี เช่น การกลั้นอุจจาระ ซึ่งท้องผูกชนิดนี้มีการเคลื่อนที่ของอุจจาระปกติ แต่เนื่องจากรู้สึกปวดถ่ายน้อยที่เป็นผลมาจากการกลั้นอุจจาระบ่อยครั้ง ทำให้มีอุจจาระค้างในลำไส้ตรงมาก จนอัดแน่น ผนังลำไส้ตรงหย่อนตัว ทำให้ถ่ายอุจจาระลำบาก แต่ลักษณะอุจจาระไม่แข็งมาก เนื่องจากมีการดูดกลับน้ำน้อย แต่อาจเจ็บปวดขณะถ่ายอุจจาระได้

2. อุจจาระมีการเคลื่อนผ่านลำไส้ช้า มี 3 ประเภท คือ
– ลำไส้ใหญ่ และลำไส้ตรงมีความตึงน้อย (hypotonic constipation) ทำให้อุจจาระมีการเคลื่อนตัวช้า มักพบในรายที่ร่างกายขาดไทรอยด์ฮอร์โมน
– ลำไส้ใหญ่ และลำไส้ตรงมีความตึงมากผิดปกติ (hypertonic constipation) ที่เกิดจากลำไส้ใหญ่บีบตัวเป็นปล้องมากกว่าการบีบรูด ทำให้อุจจาระมีลักษณะละเอียด และแห้งแข็งมาก
– อุจจาระจากลำไส้ใหญ่เคลื่อนตัวเข้าสู่ลำไส้ตรงช้า ที่เกิดจากการคั่งอุจจาระบริเวณลำไส้ใหญ่ส่วนลง และส่วนคด มักคลำพบก้อนแข็งที่หน้าท้อง เมื่อตรวจด้วยนิ้วมือทางทวารหนักจะไม่พบอุจจาระบริเวณลำไส้ตรง แต่เมื่ออุจจาระผ่านลำไส้ตรงแล้ว การขับถ่ายจะเป็นไปตามปกติ

แบ่งตามลักษณะอาการ
1. ภาวะท้องผูกเฉียบพลัน (acute constipation) หมายถึง อุจจาระมีการหยุดเคลื่อนตัวอย่างทันที มักเกิดจากความผิดปกติของโครงสร้างหรืออวัยวะ เช่น การอุดตันของลำไส้ใหญ่ รวมถึงการทำงานผิดปกติของระบบขับถ่าย เช่น ท้องผูกจากการเดินทาง เป็นต้น

2. ภาวะท้องผูกเรื้อรัง (chronic constipation) หมายถึง อาการท้องผูกที่เป็นติดต่อกันหลายสัปดาห์ หลายเดือนหรืออาจเป็นปี เป็นลักษณะท้องผูกที่เกิดความผิดปกติของอวัยวะหรือสาเหตุจากความเครียด

สาเหตุของภาวะท้องผูก
1. การได้รับอาหารไม่เพียงพอหรือได้รับอาหารไม่ได้ส่วน โดยเฉพาะการรับประทานอาหารที่มีกากน้อย มักพบในผู้สูงอายุ เนื่องจากฟันไม่ดีหรือผู้ป่วยที่เป็นโรคต่างๆที่ต้องควบคุมอาหาร เช่น ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังที่ต้องจำกัดอาหารเพื่อรักษาสมดุลสารอาหาร และอิเลคโตรไลท์ของไต
2. ขาดการออกกำลังกายหรือการเคลื่อนไหวร่างกาย จนทำให้ลำไส้มีการเคลื่อนไหวลดลง
3. ความเครียด และวิตกกังวล จนมีการหลั่งฮอร์โมนกระตุ้นการทำงานของระบบประสาทซิมพาเทติก ทำให้ยับยั้งการหดรัดตัวของลำไส้ใหญ่
4. การได้รับยาบางชนิด เช่น ยาที่มีส่วนผสมของเหล็ก อะลูมิเนียม แคลเซียม เป็นต้น
5. การดื่มน้ำน้อย เช่น ผู้สูงอายุ ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังที่ถูกจำกัดปริมาณน้ำดื่ม
6. การใช้ยาระบาย อาจทำให้เกิดความผิดปกติของลำไส้ โดยเฉพาะการใช้ยาระบายติดต่อกันเป็นเวลานานๆ หรือมากเกินไป
7. กล้ามเนื้ออ่อนแรง เช่น กล้ามเนื้อหน้าท้อง กะบังลม และกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกราน จนทำให้ไม่มีแรงเบ่งถ่าย
8. ภาวะความจำเสื่อมหรืออาการหลงลืมจากอายุมากเกินไป ทำให้ไม่สามารถจดจำอาการเมื่อต้องการถ่ายได้อย่างถูกต้อง
9. โรคบริเวณทวารหนัก เช่น แผลบริเวณทวารหนัก ริดสีดวงทวารหนัก ทำให้มีการกลั้นอุจจาระ เพราะมีอาการเจ็บปวดหรือมีเลือดออก
10. สภาวะแวดล้อมอื่นๆ เช่น ห้องน้ำไม่สะอาด ห้องน้ำมีกลิ่นเหม็น ไม่มีที่นั่งหรือนั่งขับถ่ายลำบาก ไม่มีน้ำชำระ เดินทางอย่างต่อเนื่อ และการทำงานอย่างต่อเนื่อง เป็นต้น

การวินิจฉัยภาวะท้องผูก
1. การซักประวัติ
ซักประวัติสำหรับข้อมูลต่างๆประักอบการวินิจฉัย ได้แก่ ความถี่การถ่ายอุจจาระ การเบ่งอุจจาระ ระยะเวลาในการถ่ายอุจจาร และอาการเจ็บปวดทวารหนัก  อาการ และระยะเวลา ยาที่รับประทานเป็นประจำ รวมถึงโรคต่างๆ เช่น โรคเบาหวาน โรคต่อมไทรอยด์ และโรคมะเร็งลำไส้ใหญ่ เป็นต้น

การแพทย์ได้มีเกณฑ์การวินิจฉัยภาวะท้องผูก Rome II criteria ดังนี้
– ถ่ายอุจจาระน้อยกว่า 3 ครั้งต่อสัปดาห์
– ต้องเบ่งถ่ายมากกว่าปกติ
– อุจจาระเป็นก้อนแข็ง (lumpy or hard stool)
– รู้สึกถ่ายอุจจาระไม่สุด
– มีความรู้สึกว่าถ่ายไม่ออก
– ต้องใช้นิ้วมือล้วงหรือสวนอุจจาระ

หากมีอาการข้างต้นตั้งแต่ 2 อาการขึ้นไป และเกิดมากกว่าร้อยละ 25 ของการขับถ่ายทั้งหมด หรือเกิดอาการถ่ายอุจจาระผิดปกติจากรายการข้างต้น มากกว่า 3 เดือน/ปี โดยอาจไม่เป็นติดต่อกันทุกวัน จะถือว่ามีอาการท้องผูก

2. การตรวจร่างกาย แบ่งเป็น 2 วิธี
– การตรวจร่างกายทั่วไป เช่น มีผิวหนังแห้ง การเคลื่อนไหวของร่างกายเชื่องช้า
– การตรวจร่างกายทางทวารหนัก เช่น การใช้นิ้วมือสอดคลำรูทวารหนัก

3. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
3.1 การตรวจการเคลื่อนไหวของลำไส้ใหญ่ (colon transit test)
เป็นการวัดระยะเวลาการเคลื่อนของอุจจาระภายในลำไส้ใหญ่ (colonic transit time, CTT) โดยให้ผู้ป่วยรับประทานวัตถุทึบรังสี (radiopaque markers) ที่สามารถเอ็กซ์เรย์เห็นได้ จำนวน 20-24 ชิ้น จำนวน1 แคปซูล/วัน พร้อมอาหารเช้า ติดต่อกัน 3 วัน แล้วดูจำนวน และตำแหน่งของวัตถุทึบรังสีในช่องท้องในวันที่ 4 หากมีวัตถุทึบรังสีเหลืออยู่เกินกว่าร้อยละ 20 การเคลื่อนผ่านของอุจจาระในลำไส้ใหญ่ช้า

3.2 การตรวจการทำงานของทวารหนัก และกล้ามเนื้อหูรูด (anorectal manometry)
การตรวจจะใช้เครื่องมือ manometry สำหรับตรวจวัดแรงบีบ และคลายตัวของกล้ามเนื้อหูรูดทวารหนัก รวมทั้งแรงดันที่เกิดจากการเบ่ง โดยในคนปกติขณะเบ่งอุจจาระจะแรงดันในทวารหนักสูงขึ้น กล้ามเนื้อหูรูดคลายตัว แรงบีบตัวของหูรูดลดลง

3.3 การทดสอบการเบ่งลูกโป่ง (ballon expulsion test)
เป็นวิธีการการทดสอบเกี่ยวกับปัญหาการเบ่งอุจจาระ โดยใช้ลูกโป่งขนาดเล็กที่มีสายต่อขนาดเล็กใส่สอดเข้าในทวารหนัก แล้วใส่น้ำ 50 มิลลิลิตร เข้าทางสายต่อ แล้วให้ผู้ป่วยเบ่งขับลูกโป่งออกมา ผลการทดสอบ หากคนปกติจะเบ่งลูกโป่งออกมาได้ภายใน 3 นาที

การรักษาภาวะท้องผูก
1. การรักษาโดยไม่ใช้ยา
การออกกำลังกาย
การออกกำลังกายหรือการเคลื่อนไหว อาจช่วยลดภาวะท้องผูกได้ เนื่องจากมีการเคลื่อนไหวหรือการเคลื่อนที่ของลำไส้อย่างต่อเนื่อง ทำให้เกิดความปกติในการขับถ่ายได้

การดื่มน้ำ
การดื่มน้ำจะช่วยเพิ่มปริมาณของเหลวในอุจจาระได้ โดยเฉพาะผู้ป่วยท้องผูกที่เกิดจากภาวะขาดน้ำ แต่วิธีนี้มักใช้ไม่ได้กับผู้ป่วยโรคอืน เช่น โรคไตเรื้อรัง

การรับประทานอาหาร
กากอาหารหรือเส้นใยเป็นสิ่งสำคัญที่ช่วยไม่ให้เกิดการท้องผูก การรับประทานอาหารที่มีเส้นใยมาก ซึ่งโดยทั่วไปแนะนำรับประทาน 20-35 กรัม/วัน ประเภทอาหารที่มีเส้นใยมาก ได้แก่ ข้าวสาลี (wheat) หรือ ข้าวโอ๊ต (oat bran) รวมถึงเมล็ดธัญพืชต่างๆ ซึ่งจะเพิ่มการบีบตัวของลำไส้ใหญ่ได้ดีขึ้น และช่วยลดอุจจาระแห้ง และแข็งได้

2. การรักษาโดยใช้ยาระบาย
การใช้ยาระบายมีประโยชน์ทั้งในผู้ป่วยท้องผูกเรื้อรังและผู้ป่วยที่เป็นๆ หายๆ เมื่อใช้อย่าง
เหมาะสม ยาระบายที่มีใช้ในปัจจุบันในประเทศไทยได้แก่
1. ยาเพิ่มปริมาณอุจจาระ (bulk forming laxatives)

เป็นยาที่ไม่ถูกย่อยหรือดูดซึมในระบบทางเดินอาหาร ต้องรับประทานพร้อมกับน้ำ ออกฤทธิ์กระตุ้นลำไส้ให้บีบตัว และขยายตัว ช่วยเพิ่มปริมาณน้ำ และเนื้ออุจจาระ มีเวลาออกฤทธิ์ 12-24 ชั่วโมง ยาในกลุ่มนี้ ได้แก่ สารสกัดจากเปลือกอิสปากูลา (ispaghula)

2. ยากระตุ้นการเคลื่อนตัวของลำไส้ (stimulants laxatives)
เป็นยาที่ออกฤทธิ์เพิ่มปริมาณน้ำในลำไส้ และช่วยให้เยื่อบุลำไส้ดูดซึมสารละลายได้ดีขึ้น
– กลุ่มไดฟีนีลมีเทน (diphenylmethanes)
ยาชนิดนี้จะออกฤทธิ์กระตุ้นประสาทสัมผัส ทำให้มีการบีบรูดของลำไส้ แต่มีผลข้างเคียง คือ ทำให้เกิดภาวะขาดน้ำ และเกลือแร่ กล้ามเนื้อท้องเป็นตะคริว และมีอาการปวดท้อง ชนิดของยา ได้แก่ เช่น ยาฟีนอล์ฟทาลีน (phenolpthalein) และยาบีสอะโคดีล (bisacodyl) เป็นต้น

– กลุ่มแอนทราซีนไกลโคไซด์ (anthracene glycosides)
ยากลุ่มนี้จะออกฤทธิ์กระตุ้นการรูดตัวของลำไส้ใหญ่ เช่น ยาระบายมะขามแขก

– น้ำมันละหุ่ง (castor oil)
เป็นน้ำมันธรรมชาติที่ช่วยออกฤทธิ์กระตุ้นกล้ามเนื้อของลำไส้ แต่ห้ามในหญิงมีครรภ์หรือมีประจำเดือน รวมทั้งผู้สูงอายุที่มีภาวะท้องผูกแบบอุจจาระอัดแน่นเป็นก้อนแข็ง

– กลุ่มยาต้านโคลีนเอสเทอเรส (anticholinesterases)
เป็นยาที่ออกฤทธิ์เพิ่มการบีบตัวของกล้ามเนื้อลำไส้ กล้ามเนื้อกระเพาะอาหาร แต่ห้ามใช้ในผู้ป่วยโรคแผลในกระเพาะอาหาร และลำไส้ หญิงมีครรภ์ ผู้ป่วย โรคหอบหืด โรคลมชัก  โรคต่อมไทรอยด์ และโรคพาร์กินสัน ยาชนิดนี้ ได้แก่ ยาเบทานีคอล คลอไรด์ (bethanechol cholride)

– ยาเหน็บกลีเซอรีน (glycerin)
เป็นยาที่ช่วยกระตุ้นให้ทวารหนักบีบตัว และเป็นสารช่วยหล่อลื่นการขับถ่าย

3. กลุ่มยาที่ทำให้อุจจาระนิ่ม (stool softener)
เป็นยาที่ทำให้น้ำ และไขมันซึมเข้าอุจจาระได้ง่าย เนื่องจากเป็นสารลดแรงตึงผิว กระตุ้นการหลั่งของน้ำ และเกลือแร่ ทำให้อุจจาระนิ่ม ไม่แข็งตัว และถ่ายอุจจาระภายใน 1-2 วัน ยานี้มีผลข้างเคียง คือ มีอาการอาเจียน ท้องร่วง เบื่ออาหาร ข้อควรระวัง ห้ามใช้ร่วมกับน้ำมันแร่ (mineral oil) ยาในกลุ่มนี้ ได้แก่ ยาด็อกคิวเซต โซเดียม (docusate sodium) เป็นต้น

4. กลุ่มยาเพิ่มแรงตึงผิวอุจจาระ (osmotic laxatives)
– เกลือแมกนีเซียม
เป็นเกลือแร่ที่กระตุ้นให้ลำไส้บีบตัวมากขึ้น ห้ามใช้กับผู้ป่วยสำไส้อุดตัน และผู้ป่วยไตบกพร่อง เพราะอาจทำให้หัวใจวาย และเสียชีวิตได้ จากภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำ

– ยาสวนทวารหนัก (enema)
เป็นยาที่ส่วนประกอบสำคัญ คือ โซเดียมฟอสเฟต (sodium phosphate) และโซเดียมซิเทรต (sodium citrate) มีผลข้างเคียง คือ ทำให้เยื่อบุลำไส้ระคายเคือง

– แลคทูโลส (lactulose)
เป็นยาถ่ายชนิดหนึ่ง หากมากจะทำให้เกิดท้องเดินได้ ห้ามใช้ในผู้ป่วยโรคเบาหวาน เพราะมีส่วนประกอบเป็นน้ำตาล